Verslag CELEVT Congres 2017

Verslag CELEVTcongres ‘Cognities, Emoties en Reenactments. Integrale traumabehandeling van de gevolgen van vroegkinderlijke emotionele mishandeling en verwaarlozing bij volwassenen’, 11 oktober 2017, Amersfoort.

HEIDI DEKNUDT is een cliëntgericht en psychoanalytisch psychotherapeut en redacteur van het Tijdschrift Persoonsgerichte experiëntiële Psychotherapie, het wetenschappelijke tijdschrift voor professionals in de GGZ in Nederland en Vlaanderen die werken vanuit of affiniteit hebben met het persoonsgerichte (client centered) referentiekader.

De lange rit naar Nederland besloot ik op te vullen met een verhaal en nam de luisterCD van ‘Het leven van Pi’ mee. Urenlang luisterde ik naar de wondere verhalen van een jongetje, zoon van een dierentuindirecteur. Het schip waarmee ze van India naar Canada wilden emigreren, zonk, inclusief de hele dierentuin. Pi belandde in een reddingsbootje met aan boord een gewonde zebra, een orangoetangvrouwtje dat vlug onthoofd zou worden door de hyena en een tijger.

Al snel bleven enkel Pi en de tijger over, waarbij zijn kennis van de dieren, zijn overlevingsinstinct en het temmen van zowel de angst als de tijger hem dag na dag, maandenlang lieten overleven. Het was bijna met spijt dat ik op mijn bestemming aankwam”¦

Zoals het vorige congres van het Centrum Late Effecten Vroegkinderlijke chronische Traumatisering (CELEVT) was Anton Hafkenscheid opnieuw dagvoorzitter. Hij deed dit charmant en op zijn eigen elegante manier met veel kennis van zaken. De eerste plenaire lezing werd gegeven door Bernet Elzinga (hoogleraar ‘stressgerelateerde psychopathologie’ aan de Universiteit Leiden) en had als thema ‘De langetermijngevolgen van emotionele mishandeling en verwaarlozing’. Emotionele mishandeling en verwaarlozing komt vaak voor, ook in onze Westerse landen. Uit onderzoek blijkt dat de gevolgen van emotionele mishandeling en verwaarlozing nog ernstiger zijn dan van fysieke mishandeling of misbruik. Vaak is er sprake van een combinatie.

De langetermijngevolgen hebben vooral te maken met de structurele en functionele ontwikkeling van het brein, met name van de emotieregulatiesystemen. Hij onderscheidt drie cruciale regulatiesystemen. Het regulatiesysteem dat gericht is op drive, opwinding en vitaliteit (goede dingen uitzoeken, bereiken en uitvoeren), het systeem dat gericht is op veiligheid en verbinding (alertheid op troost in verbinding, welbevinden) en ten slotte het regulatiesysteem van woede, angst en afkeer (alertheid op gevaar, zoeken naar bescherming en veiligheid). Als het woede/angstregulatiesysteem te intens en langdurig wordt geactiveerd, kunnen de andere twee systemen zich niet voldoende ontwikkelen. Er ontstaat geen gevoel voor veiligheid, maar wel een verhoogde sensitiviteit voor dreiging.

De psychische gevolgen hiervan beslaan een grote range: depressie, angst, relatieproblemen, suïcide, slaapproblemen, et cetera. De ernst van deze klachten wordt verklaard door de verwevenheid met het dagelijkse leven, vaak zijn ouders de daders. Kinderen krijgen het met de paplepel binnen. Eenderde van de jongeren die kampt met een depressie rapporteert emotionele mishandeling. Hoe kan dit worden verklaard? Elzinga noemt vier hypotheses waar het onderzoek de komende jaren zich nog op zal richten. Enerzijds kan er een overerving zijn van de genetische kwetsbaarheid voor depressie terwijl de ouderlijke verwaarlozing/mishandeling een extra impact kan hebben vanwege die genetische kwetsbaarheid. Een andere verklaring kan zijn dat de verwaarlozing of mishandeling wordt uitgelokt door het depressief gedrag van het kind. Ten slotte noemt hij de hypothese dat de verwaarlozing en mishandeling plaats heeft gevonden in de perceptie van het depressieve kind. Uit onderzoek blijkt dat positieve interacties minder kunnen worden ontvangen, er ontstaat dus een negatieve spiraal. Verder blijkt dat 2535% van de kinderen die emotionele mishandeling of verwaarlozing hebben meegemaakt, dit later voortzetten in hun ouderschapsstijl. Belangrijk is hierbij te zien dat 6575% dit niet doet. Bij de groep die dit wel doet, is het belangrijk om de cliënten tijdens de behandeling aan te spreken op hun verantwoordelijkheid. Er wordt nog een hoopgevende boodschap meegegeven: het is nooit te laat.

Daarna was Dolores Mosquera (directeur van het Institute for the study of Trauma and Personality, Spanje) aan het woord, over de effecten van ‘onzichtbaar zijn’. Als een TGV ging ze door de slides, jammer, want zo ging een deel van dit zeer boeiende betoog verloren.
Onzichtbaar zijn kan voor sommige kinderen een goede bescherming zijn, maar voor andere kinderen is dit juist ontwrichtend Er zijn vier kwadranten:

Ook hier de bevestiging dat dit meer de ontwikkeling van een veilig zelf bedreigt dan fysiek gevaar. Deze ‘verborgen trauma’s’ van verwaarlozing resulteren over het algemeen in het deactiveren van hechtingsgedragingen en problemen in de emotieregulering. Het bemoeilijkt ook erg het vragen van hulp: gezien worden betekent immers gevaar of is belastend voor de ouders. Hieruit kunnen cognities voortvloeien als: ‘Ik heb niets of niemand nodig’, ‘mijn noden zijn niet belangrijk’, ‘ik verdraag alles (ook partnergeweld bijvoorbeeld) als ik maar gezien word’. Dit werd geïllustreerd met enkele video’s, waar ook de Spaanse – vlugge – spreekstijl een opgejaagd gevoel gaf.

Een gevoel van leegheid gaat vaak samen met het onzichtbaar zijn, met momenten van zeer pijnlijke eenzaamheid. Patiënten proberen dit gevoel vaak op te vullen, ze zoeken steeds naar nieuwe sensaties, maar het probleem zit binnenin. Als therapeut kan je werken met de delen van het kind die niet gezien werden. Vaak wordt dit niet vermeld door cliënten omdat het voor hen een deel is van hun alledaagse realiteit, je moet er als therapeut dus naar vragen.Als derde kwam Anton Hafkenscheid aan het woord met de lezing ‘Cognities, Emoties en actietendenties van hulpverleners’.

Ook Hafkenscheid ging er met een vaart vandoor. Hij legde eerst de link naar de emotietherapie met Les Greenberg en Jeremy Safran. In aanleg zijn er enkele aangeboren cerebrale circuits aanwezig: exploratie, begeerte en lusten, angst en vrees, woede, gehechtheidsgedrag, zorg (gesupprimeerd bij hulpverleners) en ten slotte (vreugdevol) spel. Deze zijn gelinkt aan de drie actietendenties: toenaderings, vlucht en bevriezingsgedrag. Wanneer iemand te vaak vlucht of bevriest leidt dit tot problemen. Hafkenscheid stelt dat de problemen van vroegkinderlijk getraumatiseerde kinderen voornamelijk in de actietendens zit. Psychoeducatie over de primaire en secundaire emoties is dan ook erg belangrijk. De primaire emoties en hun behoeftes zijn: angst bij dreiging/gevaar (behoefte aan nabijheid en bescherming) – vreugde bij bevrediging van verlangens (behoefte aan nabijheid en spel) – verdriet bij gemis en verlies (behoefte aan nabijheid, troost, begrip) – woede bij frustratie, het schenden van de grenzen (behoefte aan afstand en erkenning van de autonomie) – walging (behoefte om zich af te keren).

Deze primaire emoties zijn aangeboren. Secundaire reacties zijn aangeleerd en zijn reacties op de primaire emoties. Zo kan angst bijvoorbeeld een reactie zijn op woede, verdriet of vreugde (bijvoorbeeld ‘ik mag niet blij zijn, want dan wordt dat afgenomen’). Dit is maladaptief op langere termijn, maar voor het kind noodzakelijk om te overleven. Op lange termijn belemmert dit de verwerking van de traumatische pijn. In therapie is het goed om erkenning te geven aan deze secundaire emoties, maar het doel moet toch zijn om naar de primaire emoties te gaan. De secundaire emoties kunnen immers leiden tot interpersoonlijke misverstanden.

Tot hier was het weinig nieuws voor cliëntgerichte therapeuten, maar toen maakte Hafkenscheid de overstap naar de therapeut als vaak ook een geblutst en beschadigd persoon, evenals de cliënt. Zij zijn vaak slecht in het herkennen van de primaire emoties boosheid en angst. Dit kan in de therapeutische relatie leiden tot reenactments. Een voorbeeld hiervan is de cocreatie waarbij sprake is van wederkerige causaliteit: de therapeut draagt vanuit zijn dynamieken mee aan de stagnatie/belemmering van de therapie.

Hafkenscheid illustreerde dit met een voorbeeld waarbij de cliënt haar cognitie ‘zelfs als ik hartelijk ben, wijst iedereen me af’ ook door de therapeut bevestigd wist. De cliënt was zo hartelijk dat de therapeut iets deelde over zijn privèleven en gelijkaardige zorgen als de cliënt. Dit maakte dat de cliënt zich verantwoordelijk ging voelen om te zorgen voor de therapeut. Die probeerde dit op zijn beurt wat af te houden door weer afstandelijker te worden, waardoor de cliënt zich inderdaad afgewezen voelde. Ook kan de therapeut door zijn groot verlangen naar ‘repareren’ te veel druk leggen op de patiënt. Maar wat stukgemaakt is, kan je niet repareren, dit houdt een minimaliseren van het trauma in.

Daarna ging het over de valkuilen van hulpverleners. Hier sloeg Hafkenscheid nagels met koppen, hier wordt te weinig bij wordt stilgestaan, vind ik. Hulpverleners hebben vaak een goedaardigte leidend, wat haaks staat op het wereldbeeld dat overlevers hebben. Daarnaast hebben hulpverleners een te groot geloof in hun eigen favoriete therapie. Ook vinden we zelf vaak de werkelijkheid van de cliënt te confronterend en vertonen ‘ritueel reddersgedrag’ als actietendens.

Als laatste plenaire lezing kwam Ted Kloosterboer naar voren. Kloosterboer is een ervaringsdeskundige die met de ‘Stichting Praat’ de vuile was buiten hangt. Hun doel is om een waslijn over de Afsluitdijk (33 km!) te hangen met kledingstukken waarop mensen uitspraken schrijven over de gevolgen van emotionele verwaarlozing/mishandeling om aan te tonen dat het een verborgen probleem is. Uitspraken als ‘Als ik een laptop was, zat ik vaker bij mama op schoot’, zijn raak. Emotionele mishandeling zorgt ervoor dat kinderen geen begrenzing of sturing krijgen, maar wel veel kritiek. Bij complimentjes komt dan steevast de reflex: ‘Als je me ècht zou kennen, zou je wèl zien dat ik dom, lelijk, “¦ ben’. Om voortdurend tegemoet te komen aan de verschillende verwachtingen van anderen (ouders, de leerkracht,”¦) liegen ze steeds meer (‘ja, hoor, buurvrouw, ik vind dropjes heel lekker!’ en ‘dropjes zijn vies, dat vind ik ook’ tegen de buschauffeur).

Zo krijgen ze steeds meer een hekel aan zichzelf. Ze komen in een spiraal terecht van zich steeds meer aanpassen om zich goed te voelen, maar gaan zich hier ook steeds slechter over voelen. De vraag of ze dropjes nu wel of niet lekker vinden, komt al helemaal niet meer aan bod. Kloosterboer vertelde haar eigen verhaal, waarin ze een drietal factoren benoemde die helpend waren geweest: een oom en tante die haar graag zagen, haar grenzeloos optimisme die haar door de zware therapietijd heen loodste en een aantal goede hulpverleners. Zo heeft ze warme herinneringen aan Kees, de muziektherapeut die letterlijk op zijn handen ging zitten omdat hij de aandrang voelde om een arm rond haar te slaan, maar wist dat zijn cliënte zich met die uiting van affectie geen raad zou weten.

In de namiddag was er keuze uit elf workshops, onder andere Annemieke Driessen over EMDR en Schematherapie, Renate Geuzinge over vroegkinderlijke chronische traumatisering vanuit interpersoonlijk neurobiologisch perspectief, Maria Mauritz over NET bij mensen met ernstige psychische aandoeningen en Mia Scheffers en Anneke Vinke over het lichaam als aangrijpingspunt. Martijn Stöfsel sprak over integratie van vroegkinderlijk trauma en persoonlijkheidsproblematiek, en Ton Wilken had het over een bruikbare hypnotherapeutische techniek. Je kan niet naar alle workshops gaan en met spijt liet ik de workshop van Anton Hafkenscheid, die verder bouwde op zijn lezing, aan mij voorbijgaan. Als eerste koos ik voor Dolores Mosquera. Ik had al veel goede dingen over Mosquera gehoord, dus wilde graag de workshop volgen. Jammer genoeg kwam niet het aangekondigde thema (Understanding and treating the damaging effects of feeling invisible) aan bod, maar was het thema veranderd in ‘Hoe ga je om met de fobie van de delen bij structurele dissociatie’. Ook hier ging de lezing in een rotvaart vooruit.

Bij structurele dissociatie is er sprake van een gebrek aan integratie tussen de verschillende subsystemen. Vaak gebeurt het dat de ANP (Apparently Normal Part) wel wil werken aan de traumatische herinneringen maar de EP (Emotional Part) niet. Het is dan ook heel belangrijk om hier aandacht voor te hebben en het tempo op af te stemmen. Het is echter niet makkelijk om naar die stemmen te luisteren wanneer ze erg confronterende boodschappen brengen. Op die manier kan een fobie voor een deel ontstaan. Vaak krijgen deze mensen ook te horen dat ze niet naar die stemmen moeten luisteren, maar dan worden die stemmen juist sterker. In een videofragment zien we hoe een cliënt over zijn suïdicepoging vertelt. Hij vertelt dat het niet de bedoeling was om zichzelf te doden, maar dat het eerder een deel was dat een moord wou plegen op een ander deel. Het therapeutische werk bestaat er dan in om het vijandige deel op een positieve manier aan te spreken en dit deel ervan te overtuigen dat, wanneer hij het ongewenste deel vermoordt, ook alle andere delen sterven.

Tot slot gaf Mosquera nog enkele aanbevelingen mee: gebruik de taal van de cliënt, onze boodschappen zouden het hele systeem moeten aanspreken, we moeten er aandacht voor hebben dat we de gedachten en gevoelens van alle delen respecteren en we mogen geen partij kiezen voor èèn van de delen.

Een stuk rustiger ging het eraan toe in de workshop van Marijke Baljon (cliëntgericht therapeut, hoofddocent aan de Postmaster Psychologie Opleidingen) over transformatie van agressie als therapeutische taak. Geuzinge en Baljon hebben samen het boek ‘Echo’s van trauma’ geschreven, dat vers van de pers in het boekenstandje werd voorgesteld. Woede is een reactie op grensoverschrijding en dient dus in de therapie erkenning te krijgen.

Boos en bang komen vaak samen voor, maar hebben een tegengestelde actietendens (vechten en vluchten). We zien een filmfragment van drie jongens die opgroeien in een verwaarlozend en gewelddadig milieu, maar er elk op hun manier mee omgaan. We krijgen tijd om in kleine groepjes ervaringen, gedachten en gevoelens uit te wisselen. Trauma zorgt voor verschillende overlevingsstrategieën: redder (zorggedrag), slachtoffer (terugtrekgedrag) en dader (destructief gedrag), die beurtelings kunnen voorkomen.

Slachtoffers schamen zich voor de destructieve gevoelens, ze willen geen dader zijn. We kunnen dan helpen door psychoeducatie, door het leren herkennen, erkennen en normaliseren van die destructieve gevoelens en door deze op te merken en woord voor woord te spiegelen.

En zo kwam er ook aan deze dag een einde. Het was de moeite waard opnieuw naar dit jaarlijks georganiseerde CELEVTcongres te gaan om meer voeling te krijgen met terugkerende thema’s, met de lijn die getekend wordt. Tijdens de terugweg hoorde ik hoe het verhaal van Pi afloopt.., een heel passend boek dat gaat over vroegkinderlijk trauma en over hoe kinderen ermee leren omgaan door symbolen en verhalen te bedenken. De tijger, die staat voor zijn overlevingsinstinct, blijkt niet alleen moordzuchtig en gevaarlijk, maar ook noodzakelijk om te overleven. Een griezelige, maar mooie afsluiter van deze dag.