Verslag CELEVT Congres 2016

Verslag van het vierde landelijke congres van het Centrum voor Late Effecten van Vroegkinderlijke Chronische Traumatisering (CELEVT), gehouden op 7 oktober 2016 in Amersfoort.

HEIDI DEKNUDT is een cliëntgericht en psychoanalytisch psychotherapeut en redacteur van het Tijdschrift Persoonsgerichte experiëntiële Psychotherapie, het wetenschappelijke tijdschrift voor professionals in de GGZ in Nederland en Vlaanderen die werken vanuit of affiniteit hebben met het persoonsgerichte (client centered) referentiekader.

Vanuit het verre Vlaanderen trok ik donderdagavond richting Amersfoort, het voelde zowaar aan alsof het al weekend was. Ik keek erg uit naar dit congres, met sprekers als Vermetten, De Soir en Van Os.

Anton Hafkenscheid was dagvoorzitter, een rol die hij met humor en strengheid voor de tijdsbewa king op zich nam. Hij opende het congres met en kele bedenkingen. Zo wil hij meer aandacht voor de kinderen van getraumatiseerde mensen. Ook is het belangrijk om erkenning te geven voor het feit dat ernstig getraumatiseerde mensen altijd last kunnen blijven hebben van hun klachten, het is een verkeerd signaal als hulpverleners verwachten dat iemand klachtenvrij kan worden, je bevestigt hun gedachte dat er iets mis is met hen. Hierbij aanslui tend uit hij ook kritiek op EMDR: ROM’men wijst uit dat dat EMDR lang niet bij iedereen helpt. Het is niet de laatste keer vandaag dat er een kritische noot wordt geuit over EMDR of over cognitieve ge dragstherapie in de behandeling van mensen met vroegkinderlijke traumatisering.

In de voormiddag zijn er plenaire lezingen, in de namiddag is er ruimte om twee workshops te vol gen uit een ruim aanbod en als afsluiter van de dag is er de feestelijke start van de Stichting Strakx. Niet alleen hulpverleners komen aan bod, er zijn veel getuigenissen van overlevers, zowel in de pauze als tijdens de lezingen.

Jim van Os, hoogleraar Psychiatrie en Epidemiologie, heeft het over de relatie tussen vroegkinderlijk trauma en psychotische stoornissen. Uit een meta-analyse van onderzoeken bij veteranen kwam naar voren dat er nogal wat overlap is tussen schizofrenie en PTSS. Intussen is er veel onderzoek gedaan waaruit blijkt dat vroege traumatisering een impact heeft op de ontwikkeling van kinderen naar een psychotische stoornis. Wanneer er sprake is van interpersoonlijke factoren (zoals geweld en misbruik) dan is er een sterkere associatie met psychotische stoornissen dan wanneer er niet-interpersoonlijke factoren in het geding zijn (zoals armoede). Zo kan er een psychotische reactie in de vorm van een verhoogd wantrouwen ontstaan bij sociale stress.

Tijdens de adolescentie is er een voorbijgaan de periode waarin jongeren meer psychosegevoe lig zijn. Deze houdt bij vroege traumatisering ech ter aan. Hoe ernstiger de traumatisering, hoe meer kans op een overte psychose op latere leeftijd. Van Os stelt dan ook voor om psychotische stoornissen niet alleen te zien als een categorie of een dimensie, maar vooral ook te kijken hoe vroege traumatise ring expressie krijgt in het netwerk van synapsen. Hij illustreert dit met het voorbeeld van stress die leidt tot slapeloosheid. Bij de ene persoon uit zich dit in geïrriteerdheid, bij een andere juist in hy pomanie en bij een derde in wantrouwen. Je kunt vroege traumatisering dus ook nagaan vanuit neu ronale connecties en netwerken. Hoe somberder je bent, hoe meer psychotisch je waarneemt; hier wordt een causale relatie verondersteld.

Als we kijken naar de klinische relevantie, dan zien we dat een subtiele expressie van manie geen storende invloed heeft op het effect van psychothe rapie. Bij een subtiele expressie van psychose wordt echter een langzamere respons gezien op psycho therapie of psychofarmaca, hetgeen een langere therapieduur met zich meebrengt. Van Os verwijst ook naar het Dodo-effect: een goede therapeutische relatie is het belangrijkste werkzame element. Maar hij wijst wel op het gegeven dat er ook na therapie nog veel klachten blijven bestaan; als hulpverlener mag je geen onterecht vals positieve verwachtin gen scheppen. Ook hij verwijst naar de beperkin gen van EMDR. Als belangrijkste ingrediënten voor herstel, reikt van Os het letterwoord CHIME aan: Connectedness – Hope and optimism – Identity (als persoon, niet als psychiatrisch zieke) – Meaning in life – Empowerment.

Erik de Soir, psychotraumatoloog, neemt de fak kel over, hij heeft het over de transformatie van het niet-representeerbare op de levenslijn. In zijn be toog geeft hij vele voorbeelden van hoe je creatief kunt omgaan met de levenslijn in fasegerichte psy chotraumatherapie. Hij pleit voor stabilisatie, waar bij hij zijn standpunt in de discussie over al dan niet stabiliseren duidelijk maakt. De Soir benadrukt het belang van het lichaam. Trauma maakt dat men sen vervreemden van hun lichaam, bij de India nen wordt dit verwoord als spiritual death. Ook hij uit kritiek op EMDR: EMDR is slechts een gereed schap; hij houdt een pleidooi om over de muurtjes van de eigen werkwijze te kijken en trauma meer integratief te benaderen. In een sneltreinvaart werk te hij de rest van zijn slides af, waar hij ook veel foto’s liet zien van creatief werk van zijn cliënten.

Vanuit de stelling dat het niet iedereen gegeven is om met complex trauma te werken, definieert De Soir wat een therapeut in huis moet hebben: men tale weerbaarheid, beschikken over voldoende in tegratieve capaciteiten, ‘gronding’ hebben, bewust zijn van processen in het hier-en-nu, een authentie ke opstelling hebben en weerstand kunnen bieden aan de verleiding om op impulsieve wijze te rea geren op de behoeften van de cliënt. Hij benadrukt het belang van stabilisatie via Oosterse technieken zoals mindfulness en tai-chi.

Het aspect mildheid is hierin zeer belangrijk. We zien foto’s rond het werken met de tijdslijn op een beeldende manier, zonder dat er te diep wordt stilgestaan bij èèn mo ment en er sprake is van hertraumatisering. Er kan een soort meta-taal worden ontwikkeld waarin mijlpalen kunnen worden uitgedrukt. Zijn achter grond als militair komt naar boven wanneer hij dit vergelijkt met het maken van een maquette van het terrein: een belangrijke taak is om alle krachten, hulpbronnen en ‘medestanders’ in kaart te brengen. Hiervoor is het belangrijk dat je je cliënt ziet als een overlevende van geweld, niet als een slachtoffer. De verschillende fases in traumabehandeling (stabilisa tie, confrontatie, integratie) worden overlopen, ook de richtlijnen voor militairen op missie worden (te) vlug gelinkt aan traumatherapie. De Soir had dui delijk stof voor een dubbele spreektijd.

Tijdens de pauze was het kunstwerk ‘Remember your wings’ op het podium te zien van Marie-Louise Amaruq die er ook een korte toelichting bij gaf. Zij zelf vindt in haar kunstenaarschap een uitweg om te ontsnappen aan de trauma’s die zij als kind en jongere heeft meegemaakt. De vaart bleef erin met de lezing van Eric Ver metten, hoogleraar medische biologie en psychia trische aspecten van trauma aan de Universiteit van Leiden. Vermetten heeft mee geijverd voor het toevoegen van het Dissociatieve subtype bij de diagnose PTSS in de DSM-5. Hij heeft het in zijn lezing over complex trauma en complexe PTSS, en over de vraag of complex trauma per se chronisch is. Vermetten stelt de vraag of ‘niet beter worden’ wijst op een falen van de hulpverlening.

Hoe meer traumatische ervaringen je had voor je 18e, hoe meer kans op depressie, roken, alcoholmisbruik en verminderde werkprestaties. Moeten we dan de de pressie, het alcoholisme, et cetera, behandelen of de onderliggende traumatische gebeurtenissen? Ver metten legt de link tussen chronische ontregelingen in de stressregulatie: de homeostase die door stress uit balans wordt gebracht, wordt hersteld: dit is al lostase. Allostase is homeostase tegen een prijs: er is sprake van hyperreactiviteit van het biologische systeem, een vertraagde terugkeer naar het basis niveau van adrenaline, er is een veranderd basis niveau (bij PTSS wordt er bijvoorbeeld tijdens de slaap een hartslag gemeten die 6 slagen per minuut meer is dan bij mensen zonder PTSS), er is sprake van generalisatie en er is een verandering waar neembaar in structuur en functie van bijvoorbeeld het stofwisselingssysteem en het immuunsysteem.

Vermetten gaat verder in op het concept van veer kracht; ook hij komt met een letterwoord: ICARE: Informatie – Controle – Autonomie – zelfRegulatie – Empowerment. Hij verwijst naar ‘De 10 geboden voor een gezond brein’ van Renè Khan: studeer, slaap, musiceer, relax, socialize, geniet aanzien, drink met mate, zweet (sport), speel, kies uw ou ders met zorg.

Uit hersenonderzoeken blijkt dat er verschillen de breinreacties zijn: bij de meeste mensen is er een herkenbare fight-flightreactie: de amygdala wordt sterk geactiveerd (Alarm!), de cortex wordt kortge sloten. Maar bij ongeveer 15% van de mensen met PTSS is er sprake van een amygdala die juist teveel geïnhibeerd wordt, dat wordt in verband gebracht met het disscociatieve subtype. Als belangrijke im plicatie geldt dat je meer tijd moet geven in thera pie. Er is niet èèn psychotherapierichting aangewe zen, effectieve traumatherapie zou moeten bestaan uit een integratie van verschillende aspecten. Als richtlijn geeft hij mee dat er gefocust moet wor den op controle en cognitieve herstructurering. Als werkzame factoren geeft hij aan: mindfulness, ACT en het werken met therapievormen waarbij gebruik gemaakt wordt van virtual reality ten behoeve van exposure; op die manier wordt de cliënt eigenaar van het therapeutisch proces.

 Als laatste voor de lunch kwam Thijs de Wolf aan het woord, psycholoog en psychoanalyticus. Hij heeft het over autonomie versus verbondenheid en over innerlijke versus externe realiteit. Een heel an der soort betoog houdt hij, zonder flitsende slides, zonder verwijzingen naar experimentele onderzoe ken. Hij vertelt het verhaal van Otto en vervlecht daarin hoe de psychoanalyse is geëvolueerd. Otto is een jongeman die zich nooit welkom heeft gevoeld bij zijn ouders, hij voelt zich gemarineerd in angst. De Wolf legt uit dat een psychoanalytische behan deling niet uitgaat van de klachten, maar plaats vindt op basis van een theorie van het interveniëren in de ontwikkeling op persoonlijkheidsniveau.

Daarna gaat De Wolf in op de gevolgen van trauma’s in de vroege kindertijd: conflictpathologie impliceert altijd ontwikkelingspathologie, een trau ma interfereert altijd met de ontwikkeling van een kind. Een kind is weerloos tegen de intense gepas sioneerdheid van een volwassene die de behoeftes naar geborgenheid en nabijheid verkeerd interpre teert. Hij dringt binnen in de spelwereld van het kind. Het kind kan slechts overleven door zich te identificeren met de agressor; dit voorkomt dat het trauma herinnerd kan worden, het kind kan alleen herhalen. Dit leidt tot schuld en schaamte.

Een kind kan niet functioneren zonder hulp, een trauma is een falen van de holding environment. Hier komen Winnicott en het concept van hechting aan bod. Het is de taak van een therapeut om een holding environ ment aan te bieden, de emotionele ontwikkeling op grond van de therapeutische relatie is de curatieve factor in plaats van de interpretatie. Het doel van een psychoanalytische behandeling is dat je bij je zelf kan zijn zonder de ander te verliezen en dat je bij de ander kan zijn zonder jezelf te verliezen, er wordt dus gewerkt naar een veilige hechting. Ook deze lezing was heel boeiend, maar een minimum aan visuele ondersteuning was helpend geweest om de draad makkelijker te kunnen volgen.

Na de lunch kon er gekozen worden tussen een tiental workshops. Eèn workshop sprong eruit, Thè rése Evers, een zedenrechercheur vertelde haar per soonlijke verhaal onder de titel ‘Herstellen is een werkwoord, helen van vroegkinderlijke chronische trauma’s’. Tijdens de lunch was er al gelegenheid om een interview met haar te bekijken. Schrijnend in haar verhaal was dat ze, nadat ze uiteindelijk na jaren haar verhaal durfde vertellen aan de kinder psychiater van de instelling waar ze opgenomen was, opnieuw door hem misbruikt werd. Ze had het over de lange en moeizame weg naar herstel en hoe belangrijk haar therapeut en haar partner daar bij waren.

Ook een stiltetocht, mindfulness, com passietraining en het schrijven van haar boek waren belangrijke delen van haar proces. In de workshop maakt Evers de link naar haar werk in de zeden politie. Doordat ze als kind had geleerd om in deze omstandigheden op te groeien, had ze een mooie overlevingsstructuur opgebouwd. De voortdurende confrontaties met telkens weer geweld en misbruik pleegden echter ook maximale roofbouw op haar li chaam; ze beschreef het als een soort automutilatie. Door haar eigen ervaringen had Evers ook wel oog voor de dingen die in de aanpak van politie tekort schoten. Evers benadrukt dat de gevolgen van het misbruik nooit helemaal weg zullen zijn, iets wat reeds verschillende keren werd benadrukt. Daarbij is het sociale isolement vèèl ingrijpender dan het seksuele misbruik op zich.

Voor de tweede workshop keek ik in de spiegel bij Annah Planjer, psycholoog en psychotherapeut. Zij had het over ‘Malkander spiegeltjes: mentalise ren, gehechtheid en de therapeutische relatie’. Als Vlaming was dat me niet bekend, maar ze komen uit de verhalen van Otje en Tos van Annie M.G. Schmidt. In de spiegel zien ze de ander in plaats van zichzelf. Dit is een metafoor, volgens Planjer, voor de veilige hechting. Planjer legde kort de ver schillende hechtingsstijlen en MBT (Mentalisation Based Treatment) uit, waarna ze een fragment uit de film De Rouille et d’os liet zien.

Het interactieve aspect en het aangezet worden tot denken, tot uit wisselen met je buur, maakte ons weer fris en wak ker, ondanks de namiddagdip. En dan kwamen we aan het einde van de dag, de feestelijke opstart van de Stichting Strakx, een net werk van Vroegkinderlijk Trauma Expertise Centra voor de diagnostiek en behandeling van in de kin derjaren chronische getraumatiseerde volwassen (strakxsisnu.nl). Met het samen zingen van het ge legenheidslied, werd de aftrap voor de receptie ge geven.

Vol met indrukken en met veel goesting om het verslag te schrijven, keerde ik huiswaarts, met een wondermooie herfstzonsondergang in mijn achter uitkijkspiegel. Ondanks de donkerte is er schoon heid en licht, wat ook de boodschap van deze dag was.

• Evers, T. (2014). De som der delen – ontmaskeringen door een zedenrechercheur. Leeuwarden: Uitgeverij Elikser.
• Evers, T. (2011). Genoeg – gedichtenbundel over de verwerking van seksueel geweld. Uitgave in eigen beheer.
• Khan, R. (2011). De tien geboden voor het brein. Amsterdam: Uitgeverij Balans.
• Kolk, B. van der (2016). Traumasporen. Het herstel van lichaam, brein en geest na overweldigende ervaringen. Uitgeverij Mens!